קיום הוראת סעיף 171 (ג) לחוק

הדירקטוריון אישר את הדוחות הכספיים (סמן √ אם התקיים).

קיום הוראת סעיף 173 לחוק - (סמן √ בחלופה המתאימה)

באסיפה השנתית האחרונה הוצגו בפני האסיפה הדוחות הכספיים כנדרש.

אם החברה אינה חייבת בקיום אסיפה שנתית לפי 61 (א) לחוק. ציין אם הדוחות הכספיים נשלחו לבעלי המניות לפי סעיף

61 (ב) לחוק.

החברה אינה חייבת בהגשת דוחות כספיים לאסיפה השנתית כאמור בסעיף 172 (ז) לחוק.

רואה חשבון מבקר (סמן √ ומלא את הפרטים בחלופה המתאימה).

לחברה יש רואה חשבון מבקר כאמור בסעיף 154 לחוק.

שם רואה חשבון המבקר:

מען משרדו:

(אם יש לחברה יותר מרואה חשבון מבקר אחד, יפורטו שמות כל הממלאים את התפקיד של רואה חשבון מבקר של החברה ).

לחברה אין רואה חשבון מבקר.

פרק הזמן עד למועד דו"ח זה שבו אין רואה חשבון מבקר לחברה

ימים.

החברה היא חברה לא פעילה, כמשמעותה בסעיף 158 (א) והוחלט באסיפה הכללית שלה כי לא יתמנה לה רואה חשבון - מבקר.

מנהל החברה

אם יש לחברה מנהל או מנהל כללי או מנהל עסקים ראשי או בעל תפקיד הממונה על ניהולה הכללי של החברה אף אם כינויו שונה, יש לציין את שמו, מענו ומספר תעודת הזהות שלו ואם קיים יותר ממנהל כללי אחד יפורטו הפרטים האמורים לגבי כולם:

שם

מספר זהות

מען

טלפון בעבודה

צירוף מאזן

חברה פרטית שמתקיים בה האמור בסעיף 175 לחוק תצרף מאזן החברה הכלול בדוחות הכספיים.

הממונה על הדיווחים, אם ישנו, לפי סעיף 360 (ה) לחוק הוא:

שם

מספר זהות

תפקיד בחברה

נושא משרה המוסמך לדווח לרשם בשם החברה , לפי סעיף 39 לחוק הינו:

שם

מספר זהות

תפקיד בחברה

הצהרת דירקטוריון החברה , לפי סעיף 174:

הנני מצהיר בשם הדירקטוריון כי מולאו הוראות בסעיף 173 (א) לחוק והדוחות הכספיים הובאו בפניו

נשלחו לבעלי המניות בתאריך

(סמן את החלופה המתאימה ומלא הפרטים).

חתימה והצהרה

אני מצהיר כי הפרטים לעיל נכונים ושלמים וכי אני דירקטור אשר דירקטוריון החברה הסמיכו לחתום על דו"ח זה.

שם ממלא הטופס

מספר זהות

חתימה