_____________
מס' השטר

בקשה לרישום הערת אזהרה
לפי סעיף 126 לחוק המקרקעין, תשכ"ט-1969

1. תיאור
המקרקעין הישוב הגוש / הספר החלקה / הדף כתובת:


2. הפעולה
המבוקשת
אני (אנו) מבקש(ים) לרשום בפנקס המקרקעין הערת אזהרה לגבי המקרקעין הנ"ל על התחייבות לעשות עסקה / על הימנעות מעשות עסקה* וזאת בהתאם למסמך ההתחייבות מיום ____________אשר נחתם בינינו

3. פרטי בעל
הזכות
ופירוט זכותו
במקרקעין שם פרטי שם משפחה/שם חברה מספר זיהוי/מס' תאגיד כתובת מהות הזכות במקרקעין החלקים בזכות




4. פרטי המוכר
(אם המוכר
אינו
הבעלים) שם פרטי שם משפחה/שם חברה מספר זיהוי/מס' תאגיד כתובת מהות הזכות במקרקעין החלקים בזכות




5. פרטי הזכאי
שלטובתו
ניתנה
ההתחייבות שם פרטי שם משפחה / שם חברה מס' זיהוי / מס' תאגיד כתובת


6. פרטי הנכס
והמתחייב
תאור הנכס**________ מגרש מס'____________ מבנה מס' ____________ יחידה מס' ___________

קומה_________ כיוונים____________ החלק במקרקעין ______________שם המתחייב _________

מהות ההתחייבות***________________________

7. פרטי המטפל
ברישום
הפעולה עו"ד_________________________ _________________________
שם ומספר רישיון כתובת

הוסמך על ידנו לטפל ברישום הפעולה הנ"ל בפנקס המקרקעין

מקום להדבקת בולי הכנסה







* למחוק את המיותר.
** דירה, מחסן, חנות, אולם, חניה, אחר.
*** הסכם, יפוי כח בלתי חוזר, הסכם שיתוף, דירת מגורים, מתנה, אחר