תצהיר אני הח"מ ................................................ בעל/ת ת. ז. מס' .......................... לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אם לא אעשה כן אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, מצהיר/ה בזה, כדלקמן: שמי המלא .................................... בן/בת .................................. נולדתי ביום ...................; הנני אותו/ה ................................................ בן/בת .................................. שבשמו/ה רשומה (שם מלא) (שם האב). בפנקסי המקרקעין זכות הבעלות במקרקעין הידועים כחלקה ...................... בגוש .................... רשומים בדף ................ כרך .................. נפה ....................... רכשתי את הזכות מאת .................................................................... בדרך של ...............................................מ-.............................................. (לציין את אופן הרכישה, כגון קנין, ירושה וממי) עודני הבעלים החוקיים של הזכות האמורה.
ולראיה באתי על החתום, .......................... .......................................... ת א ר י ך ח ת י מ ה אני הח"מ, עו"ד גבריאל הנר, מאשר בזה, כי ביום .......................... הופיע/ה בפני במשרדי שברחוב בן-יהודה 242, תל אביב, מר/גב' ............................................................ בעל/ת ת.ז. ........................ ולאחר שהזהרתיו/ה לומר את האמת וכי אם לא יעשה/תעשה כן יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק. חתם/ה על תצהיר זה בפני. .............................................. גבריאל הנר, עוה"ד |
