טופס בקשת הורה לאימוץ בין ארצי עורכי דין - דף הבית >> אימוץ בין ארצי - אימוץ ילדים בחו"ל >> טופס בקשת הורה לאימוץ בין ארצי (נספח לכללים) 
טופס בקשה לאימוץ בין ארצי 12. פניות קודמות לאימוץ של המבקש/ת | המבקשת | המבקש | ביצוע פניות קודמות | כן/לא | כן/לא | תאריך הפניה | | | הגוף שאליו נעשתה הפניה | | | תוצאות הפניה | | | הערות | | |
13. הרשעות ורישומים פליליים | המבקשת | המבקש | קיימות ורשומות במרשם הפלילי (אם כן, פרט) | כן/לא | כן/לא |
14. התדיינויות משפטיות בין בני הזוג האם נדונו/נדונים תיקים בעניני משפחה בין בני הזוג? נא לפרט: | מקום הדיון: בפני מי נדון: | מס' התיק: נושא הדיון: |
15. אירועי אלימות במשפחה 16. אנשים המכירים מקרוב את המבקש/ת, שניתן לפנות אליהם לקבלת מידע א. שם פרטי | שם משפחה | כתובת | מס' טלפון | הקשר לבני הזוג | | | | | | ב. שם פרטי | שם משפחה | כתובת | מס' טלפון | הקשר לבני הזוג | | | | | | ג. שם פרטי | שם משפחה | כתובת | מס' טלפון | הקשר לבני הזוג | | | | | |
שם המבקשת | | | חתימה | | שם המבקש | | חתימה | |
נא לצרף לבקשה: * 3 תמונות עדכניות של כל אחד מהמבקשים; * צילום תעודת זהות או דרכון של כל אחד מהמבקשים; * מסמך רשמי המעיד על מעמד אישי: צילום תעודת נישואים/גירושים/פטירה של בן/בת הזוג; * קורות חיים של כל אחד מהמבקשים כתובות בכתב ידו (ה); * כתבי הסכמה לקבלת מידע מהמרשם הפלילי, כמשמעותו בחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א-1981, לגבי כל אחד מהמבקשים חתום בידם; * אישור רפואי על מצבם הרפואי של המבקשים וכתבי ויתור על סודיות לקבלת מידע רפואי, לפי הטפסים שבנספח, לגבי כל אחד מהמבקשים חתום בידם; * אישור המעיד על הכנסות (צילום טופס 106 או טופס שומה אחרון ממס הכנסה); * אישור על היות המבקש/ת תושב/ת ישראל 3 שנים מתוך 5 השנים שקדמו להגשת הבקשה. נספח >> | 
