טופס בקשת הורה לאימוץ בין ארצי עורכי דין - דף הבית >> אימוץ בין ארצי - אימוץ ילדים בחו"ל >> טופס בקשת הורה לאימוץ בין ארצי (נספח לכללים) 
טופס בקשה לאימוץ בין ארצי 2. משפחת המוצא: א. האם שם פרטי | | שם משפחה | | שמות משפחה קודמים או נוספים | תאריך לידה | | ארץ לידה | | מקום לידה | | השכלה | | מקצוע | | תעסוקה | | מצב משפחתי בעת לידת הילד (אם היתה נשואה, יש לציין האם לאבי הילד) | | | מצב בריאות (בהווה ובעבר, כולל מחלות נפשיות) | מחלות תורשתיות במשפחה | פירוט נסיבות מסירת הילד לאימוץ (כולל תיאור מערכת היחסים של הילד עם האם לפני מסירתו לאימוץ, הסכמת האם למסירת הילד לאימוץ, מועד ההסכמה ואופן ההסכמה) | | הערות נוספות | | |
ב. האב שם פרטי | | שם משפחה | | שמות משפחה קודמים או נוספים | תאריך לידה | | ארץ לידה | | מקום לידה | | השכלה | | מקצוע | | תעסוקה | | מצב משפחתי בעת לידת הילד (אם היה נשוי, יש לציין האם לאם הילד) | | | מצב בריאות (בהווה ובעבר, כולל מחלות נפשיות) | מחלות תורשתיות במשפחה | פירוט נסיבות מסירת הילד לאימוץ (כולל תיאור מערכת היחסים של הילד עם האב לפני מסירתו לאימוץ, הסכמת האב למסירת הילד לאימוץ, מועד ההסכמה ואופן ההסכמה) | | הערות נוספות | | |
3. אחים/אחיות של הילד >> |