הסכם בין בני זוג להפריה חוץ גופית -מבחנה

הסכם בין בני זוג לצורך הפריה חוץ גופית

הסכם והצהרה

 אנו הח"מ, ______, ת"ז ..............., שתיקרא להלן: "האישה" ו_______ ת"ז .............., שיקרא להלן: "הגבר", מרצוננו החופשי, לאחר שהוזהרנו כחוק כי עלינו להצהיר את האמת וכי נהיה צפויים לעונשים הקבועים בחוק אם לא נעשה כן, מצהירים ומסכימים בזאת כדלקמן:

1.      הננו נותנים תצהירינו זה לצורך הגשתו ליחידה להפריה חוץ גופית בבית חולים __ (להלן -"יחידת ההפריה חוץ גופית"), לצורך תחילת טיפול בהפריית מבחנה IVF או הזרעה.

2.      הננו מסכימים כי מתוך הסכמה הדדית ובחירה חופשית מרצון וללא כל תמורה כספית מכל גורם שהוא, פנינו ליחידה להפריה חוץ גופית, על מנת לבצע הפריה חוץ גופית מזרעו של הגבר ומביציותיה של האשה.

 3.      הגבר מצהיר כי הוא מעוניין ומסכים כי האשה תופרה בזרעו וכי הוא מודע לכך כי חובותיו כלפי הילוד אינן תלויות בתוקפו של הסכם זה והם יחולו עליו, בכל מקרה, כהורה ביולוגי.

 4.      האשה מצהירה כי אין היא "אם נושאת" (פונדקאית) כמשמעו של המונח בחוק ההסכמים לנשיאת עוברים (אישור הסכם ומעמד הילוד), התשנ"ז-1996.

 5.      הצדדים מצהירים כי אין הם נשואים לבני זוג אחרים.  

6.      כן הננו מצהירים כי ידוע ומובן לנו שעם הוולד התינוק מהפריה זו יחולו עלינו כל החובות והזכויות הנובעות מהורות ביולוגית טבעית, אף אם לא נהיה נשואים בעת הלידה זה לזו. 

7.      בכפוף לכל דין, במות אחד הצדדים להסכם זה, יהא/ לא יהא החומר הגנטי המשותף להם קניינו הגמור של הצד הנותר בחיים והוא יוכל לעשות בו כרצונו. יש למחוק את המיותר.  

8.      כל אחד מהצדדים יהיה רשאי לדרוש בכל עת בכתב מאת יחידת ההפריה החוץ גופית כי לא יעשה שימוש כלשהו בחומר הגנטי המשותף \ הצדדים מודיעים בזאת ליחידת ההפריה החוץ גופית כי לא יהיו רשאים לחזור בהם מהסכם זה וכי ולא יהיו רשאים לדרוש מיחידת ההפריה החוץ גופית שלא יעשה שימוש בחומר הגנטי המשותף ובכך מותירים הצדדים את החלטת השימוש בחומר הגנטי המשותף לצד השני. יש למחוק את המיותר.

9.      הגבר והאשה מצהירים כי הסכם זה לא נעשה כנגד תמורה כספית או אחרת, למי מן הצדדים לו.

 ולראיה באנו על החתום, בתל אביב: ............................

 היום: ___________

 אני הח"מ, גבריאל הנר, עו"ד שמשרדי ברחוב בו יהודה 242 ת"א מאשר בזה כי ביום _______ הופיעו בפניי _________ ת.ז. ...................., ו-_________ ת.ז. ................. וחתמו בפני על הצהרתם דלעיל לאחר שהזהרתים כי עליהם להצהיר את האמת ושאם לא יעשו כן יהיו צפויים לעונשים הקבועים בחוק.

_______________

גבריאל הנר, עו"ד

יש לשים לב כי יתכנו שינויים בדרישות כל יחידת הפריה. נא להתקשר כדי לתאם פגישה.

ראה גם: הסכם להורות משותפת