הואיל:	והמוכר הנו הבעלים והמחזיק של רכב מדגם ............................................. שנת ייצור ................................. מספר רישוי ................................. מספר שלדה .................................... מספר מנוע .................................... (להלן: "הרכב").
והואיל:	והמוכר מצהיר כי הרכב הנו רכב מיד ראשונה/ שנייה/ שלישית * וכי הרכב נקי מתאונות או פגיעות אחרות אשר יש בהם להשפיע על תקינותו.
והואיל:	והמוכר מצהיר כי הרכב עבר עד למועד חתימת ההסכם .................................... ק"מ וכי לא נעשו כל שינויים או תיקונים למד האוץ ורשם הנסיעות.
והואיל:	והמוכר מצהיר כי הרכב נקי מכל שעבוד ו/ או עיקול ו/ או זכויות צד שלישי כל שהן.
והואיל:	והמוכר מצהיר שברצונו למכור את זכויותיו ברכב לקונה וברצון הקונה לקנות את זכויות המוכר ברכב הכל בכפוף ובהתאם לתנאי ההסכם.
והואיל:	והמוכר מצהיר כי הרכב נשמר ותוחזק כיאות לרכב מסוגו וגילו והנו כשיר לתנועה וכי הוא עבר טסט ורישיון הרכב בתוקף עד ליום ................................. וכי אין לפי מיטב ידיעתו של המוכר כל סיבה או עילה שרישיון הרכב לא יחודש שוב.

לפיכך הוסכם והותנה בין הצדדים כדלקמן:

1. המבוא להסכם זה מהווה חלק בלתי נפרד ממנו ותנאי מתנאיו.

2. המוכר מעביר לקונה את זכויותיו ברכב בתמורה לסכום של ................................. שקלים אשר ישולמו למוכר ע"י הקונה במעמד העברת הבעלות ברכב במשרד הרישוי \ בדואר על שם הקונה.

3. הקונה מצהיר כי ידוע לו שהביטוח שהיה בתוקף על הרכב יבוטל וכי על הקונה לדאוג להוצאת ביטוח על שמו.

4. מוסכם על הצדדים כי כל הדוחות שניתנו או יינתנו כנגד הרכב ובעליו עד למועד העברת החזקה ברכב יחולו וישולמו ע"י המוכר וממועד זה ואילך יחולו על הקונה. מועד הדו"ח ייחשב בהתאם למועד המופיע על הדו"ח.

5. המוכר מצהיר כי הרכב נקי מכל שיעבוד או עיקול או תביעות צד שלישי. בכל מקרה שיתברר כי הזכויות ברכב מעוקלות או משועבדות ידאג המוכר להסירם בתוך חמישה ימים ממועד גילוי קיום העיקול או השעבוד.

6. התשלום למוכר ע"י הקונה יעשה במזומן או בהמחאה בנקאית לטובת הקונה.

7. במעמד העברת הזכויות לקונה ימסור המוכר לקונה את כל ניירות הרכב ורישיונותיו לרבות ספר הטיפול של הרכב וכל המפתחות של הרכב וכל השלטים הנוספים לאזעקה אם קיימים.

8. המוכר מתחייב שמיום החתימה על הסכם זה ועד להעברת הזכויות ברכב על שם הקונה ישמור על הרכב במצבו כפי שהוא ביום החתימה על הסכם זה.

9. אם המוכר לא יעביר את זכויותיו ברכב ואת החזקה ברכב לקונה במועד כפי שהתחייב ע"פ הסכם זה ישלם המוכר לקונה סך של -......................$ (..............................דולר של ארה"ב) לכל יום של פיגור במסירת החזקה והעברת הבעלות ברכב לקונה, ושאת מבלי לפגוע בזכויות הקונה לכל סעד משפטי אחר ו/ או לתביעת דמי נזיקין גבוהים יותר. הסכום הנ"ל ישולם בשקלים ישראליים לפי השער היציג של הדולר של ארה"ב המפורסם במועד התשלום.

10. לא קיים הקונה תנאי מתנאי הסכם זה או התחייבות כלשהי המוטלת עליו ע"פ הסכם זה או לא קיים אותם במועד, זכאי המוכר, מבלי לפגוע בכל זכות שבידו, לבטל את ההסכם ובין היתר לתבוע החזרה מיידית של הרכב.

11. כתובות הצדדים לצורך הסכם זה:

המוכר: הכתובת המפורטת במבוא להסכם.

הקונה: הכתובת המפורטת במבוא להסכם.

12. כל הודעה שתשלח לצד כל שהוא לפי כתובתו הנ"ל תחשב כנמסרה לתעודתה בתום 72 שעות מיום הפקדתה בסניף בית הדואר.

ולראיה באו הצדדים על החתום,