| מדינת ישראל | | הערה: אם המקום שהוקצה לפרטים השוניםאינו מספיק, צרף דף נוסף. | | לשכת ההוצאה לפועל ב | |
| בתי המשפט | | | מספר התיק | |
שאלון |
(לפי סעיף 7א(א)(1) לחוק ההוצאה לפעול, התשכ"ז - 1967) |
1. פרטי החייב: |
מספר זהות | שם המשפחה | השם הפרטי | תאריך לידה | המין | מצב משפחתי |
| | | | זכר \ | רווק \ | אלמן \ |
| | | | נקבה | נשוי | גרוש + ......... ילדים |
המען המלא (ציין רח', מס' בית, ישוב, מיקוד) | מס' טלפון | גר אצל (ציין: שם משפחה, פרטי, רח', מס' בית, ישוב, מיקוד): | מס' טלפון |
| | | |
2.ציין בני משפחתך הגרים עמך וילדיך הקטינים: |
שם בן משפחה | מספר זהות | יחס הקרבה | הגיל | | שם בן משפחה | מספר זהות | יחס הקרבה | הגיל |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
3.לשכירים ולעצמאים (אם אינך עובד, רשום מקום העבודה האחרון): |
| שם מקום העבודה/המעביד | כתובת מקום העבודה | שכר חודשי (ברוטו) | אם אינך עובד - תאריך הפסקת העבודה |
החייב | | | | |
בן/בת זוג | | | | |
4.מקום מגורים ובעלות על מקרקעין (בארץ ובחו"ל): |
פרטי המקרקעין | פרטי מקום המגורים | פרטי נכסים אחרים |
סוג המקרקעין: דירה/שטח קרקע/קוטג' | | |
סוג בעלות: בעלות/שכירות/ דמי מפתח | | |
שטח הדירה/ המקרקעין: | | |
מיקום: גוש/ חלקה/ או כתובת | | |
5.רכב (של החייב, בן/בת זוגו ובני משפחתו הגרים עמו או עסקו של החייב): |
| מספר רישוי | סוג | שנת ייצור | רשום על שם |
רכב ראשון | | | | |
רכב שני | | | | |
6.נסיעות לחו"ל (ב - 4 השנים האחרונות): |
תאריך | כמה ימים | | תאריך | כמה ימים | | תאריך | כמה ימים |
(1) | | | | (2) | | | | (3) | | |
7.חשבונות בנק, חסכונות וביטוחים (של החייב, בן/בת זוגו ובני משפחה הגרים עמו או עסק החייב בארץ ובחו"ל): |
| בעל החשבון | סוג החשבון* | כתובת הבנק | מספר חשבון |
חשבון 1 | | | | |
חשבון 2 | | | | |
* ציין אם החשבון הוא מסוג עו"ש, חח"ד, מטבע זר, ני"ע, חסכונות, תגמולים ו/או אחר |
8. פרטים על כרטיסי האשראי של החייב: צרף דף נוסף אם קיימים עוד | | 9. חובות נוספים בתיקי הוצאה לפועל: צרף דף נוסף אם קיימים עוד |
| סוג הכרטיס | מספר הכרטיס | | | הלשכה | מספר תיק | סכום החוב (₪) |
כרטיס 1 | | | | 1 | | | |
כרטיס 2 | | | | 2 | | | |
10 ריכוז הכנסות והוצאות בתקופה של חודש: |
| ממשכורת/ שכר עבודה | משכר דירה | פנסיה/תגמולים | מהביטוח הלאומי | ממקורות אחרים (פרט) | סה"כ (₪) |
הכנסות | | | | | | |
|
| שכר דירה/משכנתא | חשמל, מים, גז, ארנונה | טלפון | ביטוח רפואי | כלכלה | הוצאות אחרות | סה"כ בש"ח |
הוצאות | | | | | | | |
|
| אני מצהיר כי כל הפרטים לעיל נכונים, מלאים ומדוייקים. |
11. יכולת החזר חודשי ...... ש"ח | מעדיף לשלם בכל ....... לחודש | |
