טופס הוכחת חוב של פשיטת רגל המוגש לנאמן של פושט רגל

עורכי דין - דף הבית >>  פשיטת רגל >> טופס הוכחת חוב

פר/ ........................

(המספר בדו"ח על מצב העסקים)

לפי צו בית המשפט המחוזי ב ........................, תיק אזרחי: ........................, מיום: ........................ .

 תביעת חוב

 אני הח"מ, ........................ מס' זהות ........................ , מען ........................ , בזה כי בתאריך צו הכינוס דהיינו ביום ........................ החייב הנ"ל היה והוא עודנו חייב לי סך של ........................ שקלים (במילים ........................ ) בעד ...............

כן אני ........................ כי לפי מיטב ידיעתי לא קיבלתי אני ולא קיבל כל אדם אחר עבורי את סכום תביעתי הנ"ל, במלואו או בחלקו, וכי אין לי כל בטוחה מאיזה סוג שהוא להבטחת סילוק תביעתי, או חלק ממנה, למעט: ..............................

לאימות החוב מצורפים בזה המסמכים הבאים: ..........................

* לתביעת חוב משותפת של עובדים יש לצרף רשימה המפרטת את שמות העובדים והסכום המגיע לכל אחד מהם, וכן את התביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי לגבי כל עובד בנפרד.

טופס 21 (תקנה 76)