| טופס 4 | | (תקנה 2) | אל: רשם החברות | דו"ח הקצאת מניות בחברה פרטית |
(סעיף 140 (5) לחוק החברות, התשנ"ט - 1999 (להלן: "החוק")) שם חברה | | תאריך ההקצאה | | מספר חברה | | | שנה | חודש | יום | | | | | | | 51- | | שם / סוגי מניות שהוקצו | סמל מניה (לשימוש הרשם) | ערך מניה** | מס' מניות מסוג זה שהוקצו | מס' מניות שהוצאו כנגד תשלום | | | אג' | ש"ח | | מלא | חלקי | ערך החלק | | | | | | במזומן | לא במזומן | | אג' | ש"ח | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | שמות בעלי המניות להם הוקצו המניות בחברה | | שם בעל המניה | | מספר זהות | | מען | משפחה | פרטי | | ס"ב | מס סודר | 1 | | מדינה | יישוב | רחוב | מס' בית | מיקוד | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | סמל מניה(לשימוש הרשם) | | ערך המניה | | מס' המניות מאותו סוג שהוקצו לבעל המניה | | סכום שתשלומו נדרש על כל מניה | | | אג' | ש"ח | | | | אג' | ש"ח | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ההקצאה במזומן | | | ההקצאה שלא במזומן | | | | הסכום ששולם בעד כל מניה | | ש"ח | הסכום שייחשב כנפרע על כל מניה | | ש"ח | | הסכום המגיע בעדה ושצריך לשלמו | | ש"ח | התמורה שנתקבלה בעד ההקצאה | | ש"ח | | אני מאשר כי הקצאת המניות נרשמה במרשם בעלי המניות המתנהל בחברה לפי סעיף 130 לחוק (סמן 4 אם התקיים) | אני מצהיר כי הנני נושא משרה בחברה כאמור בסעיף 39 לחוק. | | | | | | | שם ממלא הטופס | | מספר זהות | | תפקיד בחברה | | | תאריך | | חתימה | | |
* יש לשלוח טופס זה לרשם החברות תוך 14 ימים מיום ההקצאה בפועל. אם הוקצו מניות נפרעות בשלמותן או בחלקן, שלt במזומנים, יש לצרף העתק מסמך המפרט את ההקצאה בעד המניה. ** במניה ללא ערך נקוב יש לציין את הספרה "0". מי שאינו בעל תעודת זהות ישראלית יציין מספר דרכונו, המדינה שבה הוצא הדרכון ובדיווח הראשון לגביו יצרף העתק כאמור בתקנה 16 לתקנות החברות (דיווח, פרטי רישום וטפסים) התש"ס - 1999. היה בעל המניות תאגיד, יצויין מס' הרישום של התאגיד. ואם המדובר בתאגיד זר, יצורף בדיווח הראשון לגבי אותו תאגיד, העתק תעודת ההתאגדות והאישורים הנדרשים כאמור בתקנה 16 האמורה. | 
