טופס הוכחת חוב של חברה בפירוק המוגש למפרק החברה פר/ ........................ (המספר בדו"ח על מצב העסקים) | בעניין החייב: | .............................................. | בפירוק | ובעניין: | .............................................. | הנושה |
לפי צו בית המשפט המחוזי ב ........................, תיק אזרחי: ........................, מיום: ........................ . תביעת חוב אני הח"מ, ........................ מס' זהות ........................ , מען ........................ , בזה כי בתאריך צו הכינוס דהיינו ביום ........................ החייב הנ"ל היה והוא עודנו חייב לי סך של ........................ שקלים (במילים ........................ ) בעד ............... כן אני ........................ כי לפי מיטב ידיעתי לא קיבלתי אני ולא קיבל כל אדם אחר עבורי את סכום תביעתי הנ"ל, במלואו או בחלקו, וכי אין לי כל בטוחה מאיזה סוג שהוא להבטחת סילוק תביעתי, או חלק ממנה, למעט: .............................. לאימות החוב מצורפים בזה המסמכים הבאים: .......................... * לתביעת חוב משותפת של עובדים יש לצרף רשימה המפרטת את שמות העובדים והסכום המגיע לכל אחד מהם, וכן את התביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי לגבי כל עובד בנפרד. לשמוש המשרד | | תצהיר | | אושר להצבעה בסך | | | | אני הח"מ | ........................ | מס' ת"ז | ........................ | שקלים ביום | | | | ........................ בזה כי כל העובדות שציינתי בתביעת החוב | | | | | | הן אמת, האמת כולה והאמת בלבד | | | | | | | ........................ | | | חתימה | | | | חתימת המצהיר | | | | | | | | אישור לדיבידנד בסך | | | | הנני הח"מ מאשר בזה כי ביום ........................ ........................ בפני ....................... ואחרי שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה, וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני | שקלים בדין קדימה ובסך | | | | שקלים חוב רגיל. | | | | | | | | | | | תאריך | | חתימה | | | | | | ........................ | | | גבריאל הנר, עו"ד | |
טופס 21 (תקנה 76) | 
