לשימוש משרדי

בקשה לרישום הערת אזהרה

לפי תקנות המקרקעין (ניהול ורישום) תש"ל 1969

תאריך

מס' שטר

1.   תאור

הישוב

הגוש

החלקה

הספר

הדף

      המקרקעין

2.   הפעולה המבוקשת

אני (אנו) החתומים מטה , מבקש(ים) בזה לרשום בפנקס המקרקעין הערת אזהרה על  התחייבות לעשות עסקה /  על הימנעות מעשות עסקה במקרקעין הנ"ל , ע"פ המסמכים המצורפים בזה.

3.   פרטי מי

שם פרטי

שם משפחה

מספר זיהוי

כתובת

מהות הזכות במקרקעין

החלקים בזכות

      שהתחייב

      ופירוט זכותו

      במקרקעין

4.   פרטי הזכאי

שם פרטי

שם משפחה

מספר זיהוי

כתובת

שלטובתו

ניתנה

ההתחייבות

5.   המסמכים המצורפים

 הסכם

 יפוי כח בלתי חוזר

 מסמך אחר: ...........................

6.   פרטי המטפל ברישום הפעולה

עורך דין גבריאל הנר  מרחוב בן יהודה 242, תל אביב.

הוסמך על ידי/נו לטפל ברישום הפעולה הנ"ל בפנקס המקרקעין.

מקום להדבקת בולי הכנסה

 המבקש

 מיופה כח

חתימה

תאריך

7.   הצהרת המטפל ברישום הפעולה

אני גבריאל הנר עו"ד, מצהיר בזה שבקשה זו חתומה על ידי המבקש(ים) הנ"ל /  על ידי בא כוח(ם) של המבקש(ים) הנ"ל ומבקש לאשר הבקשה.

כתובת למסירת מסמכים: רח' בן יהודה 242, תל אביב 63501, טלפון: 5468888- 03

תאריך

חתימת המטפל ברישום הפעולה

משרד המשפטים / אגף רישום והסדר המקרקעין

לכבוד

לשכת רישום המקרקעין ב

תאריך:

ג.א.נ.,

בהתאם להוראות סעיף 126(ב) לחוק המקרקעין, הנני להודיעך בזה כי בתאריך

בכבוד רב,

_________ נרשמה הערת אזהרה בפנקס המקרקעין גוש/ספר 10805

חלקה/דף 44/6 לטובת אביבה בנט על התחייבותך

להימנע מלעשות עסקה.

רשם המקרקעין